导读
夜间酸突破现象在质子泵抑制剂使用人群中有较高的发生率幽门螺杆菌的症状，其发生机制复杂，参与因素多，治疗存在一定困难。小编整理幽门螺杆菌的症状了几个关于夜间酸突破的问题，供大家参考。
1. 什么是夜间酸突破？
夜间酸突破（Nocturnal Acid Breakthrough）是指应用PPI（一般指标准剂量）的患者在夜间（22:00~6:00）胃内pH＜4.0且持续超过60min的现象。
2. NAB的发生机制
目前尚不清楚，可能与以下因素有关：（1）PPI类药物仅对壁细胞上激活的质子泵产生抑制，对未激活的质子泵则无抑制作用。在夜晚，质子泵处于更新阶段，激活的质子泵数量较白天少，故夜间PPI的抑酸作用较白天弱；（2）由于饮食原因，夜间睡眠时缺少相应的食物刺激，激活的质子泵数量少，故PPI的抑酸作用降低；（3）夜间迷走神经兴奋性高，胃酸分泌增多；（4）幽门螺杆菌影响胃酸分泌，幽门螺杆菌阴性者较幽门螺杆菌阳性者更易发生NAB。
3. NAB产生的影响
夜间酸突破现象会带来一些负面影响。
（1）NAB对食管酸相关性疾病的影响
食管相关性疾病中，胃食管反流病（GERD）和巴雷特食管（BE）无论是发病率还是治疗等方面都占有特殊的位置。BE最主要的病因和临床表现都同GERD。研究提示，食管算暴露是GERD特别是BE的重要病因之一。控制NAB是治疗GERD的措施之一。
（2）NAB对胃、十二指肠酸相关性疾病的影响
功能性消化不良（FD）、幽门螺杆菌感染、消化性溃疡（PU）和上消化道出血为胃、十二指肠酸相关性疾病中的主要疾病。NAB对FD的影响较小；对PU，影响PU及其临床症状的出现、临床症状的转归、溃疡愈合效果和时间；直接影响幽门螺杆菌根除中抗生素的疗效，幽门螺杆菌根除率，幽门螺杆菌相关性疾病的复发率；直接影响上消化道出血治疗的止血时间、止血率、临床症状的缓解。
4. NAB 的治疗对策
由于目前还不清楚NAB 的发生机制，因此临床至今仍没有理想的治疗方法。抑酸治疗仍是临床首选的治疗对策，主要通过加大PPI 剂量，选择半衰期较长的PPI，调整PPI 给药方式，睡前加服H2RA，同时患者注意改变饮食习惯等。
（1）加大PPI 给药剂量
NAB 的发生率与PPI 剂量大小具有相关性，PPI 剂量增加，抑酸效应增强，从而使胃液pH ＜4.0的时间减少。研究表明，埃索美拉唑的抑酸效果呈时间一剂量依赖性。Shimatani 等对比幽门螺杆菌的症状了雷贝拉唑、奥美拉唑、兰索拉唑三种药物的剂量与抑酸效应，发现奥美拉唑组和兰索拉唑组pH ＞ 4.0的时间百分比与剂量呈正相关，而雷贝拉唑组的抑酸效应与剂量大小没有相关性。但也发现这三种药物都不能使胃内24h pH＞4.0的时间比超过83.3%。说明虽然PPI 剂量加大抑酸效应增强，但仍不能避免NAB 的发生。
（2）选择半衰期较长的新一代PPI 新一代PPI( 雷贝拉唑、埃索美拉唑) 在不同程度上克服了第1 代PPI 的某些缺陷，其抑酸效果好、抑酸作用起效快、昼夜均可维持较高的抑酸水平，个体差异小等。埃索美拉唑是第一个S 异构体PPI，首过效应较低，主要以CYP 3A4 酶途径代谢，受CYP 2C19酶影响小，代谢速率很慢，半衰期延长为2h 以上，其生物利用度和血浆浓度均较奥美拉唑高。雷贝拉唑经非酶途径代谢，基本不受CYP 2C19 影响，是部分可逆的H++K+－ATP酶抑制剂，结合靶点多，较其幽门螺杆菌的症状他PPI 作用更快、更持久、抑酸强度更强。
（3）调整PPI 给药方式NAB 出现的时间与PPI 的给药方式有关，晨服者一般出现在22:00 ~ 6:00，而早、晚餐前服用则一般发生在1:00 ～ 4:00。PPI 给药时间的不同也对其抑酸作用有明显的影响。例如，奥美拉唑( 20 mg) 晨起服用，胃内pH＞3.0的时间约为14h，而同样的剂量在夜间服用，达到同样水平的时间只有9h。第2 代PPI 虽然较第1代PPI抑酸作用更快、更持久、强度更强，但临床上单次服用时NAB 仍有较高的发生率。并且NAB 和PPI 的用药次数相关，奥美拉唑每日2次比每日1次者NAB显著减少； 同样埃索美拉唑20mg 每日2次比40mg 每日1次，雷贝拉唑10mg 每日2 次比20mg 每日1 次均可有效地减少NAB 的发生率。
同时因为只有在食物刺激下，质子泵被激活时，PPI才能发挥最大的抑酸作用，因此PPI必须在餐前15~60min服用才能更好地控制胃酸分泌。如果每日2次服用，服用时间应在早、晚餐前。
（4）PPI 联合H2受体拮抗剂在应用PPI 的基础上，睡前加服小剂量的H2RA，通过与PPI 抑酸途径不同的H2受体拮抗作用，在不同环节同时抑酸，从而降低NAB的发生率。其机理为生理性酸分泌具有24h的固定模式，在夜间呈逐渐上升趋势，午夜达到顶峰。H2RA不受肝药酶代谢的影响，半衰期较PPI长；而且组胺对胃的夜间基础酸分泌起主要作用，因此H2RA夜间抑酸的作用比白天强。建议H2RA采取间歇性或按需给药方式，以防止长期使用而产生耐药性。
（5）调整生活习惯对于存在NAB的GGERD 患者，一定要注意调整自己的生活方式，如睡前2~3h要避免饱餐。反流多发生在睡眠期前1~1.5h，空腹睡眠可使夜间酸反流的发生减少。此外，左侧卧位睡眠较右侧卧位或平卧位能减少反流发生的频率。研究表明，高脂饮食或夜间饮酒的患者易发生NAB。因此，在服用PPI 时要禁止高脂饮食和饮酒。目前认为，胃排空延迟也与PPI 的治疗失败有一定关系，因此，合并糖尿病胃轻瘫的患者应用PPI 进行抑酸治疗时，要注意是否有NAB的发生。并且如果患者的精神异常，如焦虑、紧张和抑郁等，也会影响PPI 的治疗效果，因此患者一定要保持良好精神状态，以乐观、平和的心态面对疾病。
综上所述，PPI 的不同给药方式根据其抑酸效果，由弱至强可分为以下4 种：PPI，每日1 次；PPI晨起1次，睡前加服H2RA；PPI，每日2 次；PPI 每日2 次，睡前加服H2RA。
NAB自从被定义以来其临床意义就存在很大的争议，对上消化道酸相关病的影响机制尚未明确，影响因素多，对具体上消化道酸相关病的影响差别较大，需要进一步提高对此现象的认识和处理。
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