消化道穿孔
（一）病理与临床
胃肠道穿孔（gastro-intestinal perforation）是常见的急腹症，常继发于溃疡、创伤、炎症、肿瘤等。胃及十二指肠溃疡穿孔是胃肠道穿孔最常见部位。创伤破裂多发生在小肠，常为开放性损伤结果。肿瘤坏死、溃疡性结肠炎、坏死性肠炎等均可造成胃肠穿孔。临床表现为起病突然，持续上腹剧痛是其典型临床表现，可延及全腹，肌紧张、全腹压痛等腹膜刺激症状。
多数消化道穿孔拍X光时就可以看出，如果没有看到游离气体，而患者出现腹部剧烈疼痛、板状腹、反跳痛等症状，也要考虑消化道穿孔。腹部CT也可以诊断出是否发生了消化道穿孔。
（二）影像学表现
消化道穿孔的最佳检查方法是腹部立位，其实，刚刚穿孔时做腹部平片是看不见膈下游离气体的。有经验的医生会要求20分钟后再次拍摄腹部立位。而这个期间，就可以做腹部CT检查。
如果申请单上写着突发恶心、呕吐、剧烈腹痛，坐着轮椅或者弯腰手捂着肚子，并且表情相当痛苦的患者来做腹部立位，那么我们就该联想到消化道穿孔了。
正常腹部立位解剖结构
腹部平片看消化道穿孔
双侧膈下游离气体，右侧较左侧明显
右膈下新月形游离气体（红箭头）
胸部正侧位看消化道穿孔
确诊穿孔后，进行手术前需做胸部正侧位数字X线摄影，也可以看出游离气体情况。
心肺未见明显异常：右膈下新月形游离气体（蓝色箭头）
腹部CT看消化道穿孔
剑突下新月形游离气体密度影
同一个患者的腹部立位平片和腹部CT比较
右侧膈下见线条状气体密度影，考虑消化道穿孔（橘色箭头）
剑突下见散在气体密度影，考虑消化道穿孔
CT表现：胃肠道穿孔病人腹部平片多可做出正确诊断，但部分患者并不表现为腹腔游离气腹，如胃后壁溃疡穿孔时，胃内气体可进入小网膜囊而不表现为游离气腹，当平片表现正常而临床高度怀疑时，选择CT扫描，可发现少量气腹、腹水及腹膜炎等表现。
胃肠道穿孔应以腹部平片为首选检查方法，结合临床症状、体征多可明确诊断，CT主要用于检查胃肠道穿孔后的并发症。
（三）鉴别诊断
左侧胃泡不易与膈下游离气体区分。结肠通常位于肝脏下缘，结肠过长者可移至膈肌与肝脏之间，称为间位结肠，需与膈下游离气体鉴别。以上两种情况通过变换体位或侧卧位水平投照做出鉴别。
腹部手术后病人短期内膈下可见游离气体，不要误诊为胃肠道穿孔，近期手术病史有助于诊断。
（四）治疗其中的一部分病患，可以通过保守的方式进行治疗。然而，绝大部分情况都需要手术才能获得彻底治愈。那么，一旦涉及到手术，患者都会经历哪些环节呢？
通过查阅，我们以消化道穿孔临床路径（2018年版）为例，为大家解析“消化道临床路径标准住院流程”：
需要说明的是，该流程的适用对象为，第一诊断为消化道穿孔、胃溃疡伴穿孔、十二指肠溃疡伴穿孔、上消化道穿孔，行胃十二指肠穿孔修补术、肠穿孔修补术、胃大部切除术、肠切除术的病患。
如何自我发现消化道严重穿孔？
除了腹痛、呕吐、发热、寒战等症状外，还有一个几乎都会出现的体征——板状腹。顾名思义，当腹部变得非常硬的时候，应及时就医或者实施救治。
一旦经保守治疗无效，就要进行剖腹探查术，该过程的标准住院日为9-20天。
术前准备过程，一般需要1-3天。其中，有些是必须检查的项目，如血常规、尿常规、肝功能、肾功能、电解质、凝血功能、血型、血淀粉酶、感染性疾病筛查。腹部立位片、心电图以及胸部正位片也是必要检查项目。另外，根据病情，可能会有消化系统肿瘤标记物检查、腹部超声检查、腹部CT、肺功能测定、动脉血气分析、超声心动图等额外检查。
除了做检查，医生也会积极邀请内科以及麻醉科进行会诊。在这个过程中，麻醉科会充分评估患者身体机能的各种情况，并给予对症的调整方案。另外，在这个环节需要充分补液以及大量的抗生素。这个时候，可能每天都有一大堆点滴等着患者。
入院1-3天后，通常都会将手术提上日程。麻醉方式，一般选择气管插管全身麻醉。如果患者情况极差，也可采用局麻或者区域阻滞麻醉。在手术过程中，麻醉医师会根据患者情况考虑输血或者其他的一些加速术后康复的措施。
术后住院恢复阶段，一般需要5-20天。在这个阶段，一般也需要每天点滴抗生素。因此，就乖乖准备好血管吧。不过也不用刻意担心，现在已经有了中心静脉穿刺技术。在手术之前或者麻醉之前，麻醉医师都会给患者做这个穿刺。一方面，有利于术中安全。通过这个快速通道，可以实现快速用药、抢救生命的目的；另一方面，术后也可以通过这个通道输注血液、营养液以及抗生素等。
出院之后，大家不要以为万事大吉了，还需要复查很多检查项目，如血常规、肝功能、肾功能、电解质、血尿淀粉酶。
复查计划为，出院1个月后门诊复诊；出院3个月后复查胃镜。
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