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12月18日甘肃省名中医王海东教授针刀医学亲传弟子班
培训时间：2021年12月18-12月25日（星期五报道）
培训地点：甘肃省中医院风湿骨病科
大承气汤
【歌诀】
大黄四两朴半斤，枳五硝三急下云，
枳朴先熬黄后入，去滓硝入火微熏。
【 方剂名】大承气汤，出自《伤寒论》。
【 组成】 大黄四两(酒洗)12克、 厚朴八两(去皮，炙)24克、 枳实五枚(12克)、芒硝三合(6克)。
【 用法】上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，内大黄，更煮取二升，去滓，内芒硝，更上微火一二沸，分温再服。得下，余勿服。现代用法：用水适量，先煎厚朴、枳实，后下大黄，芒硝溶服。
【 功效】峻下热结。
【 主治】
1.阳明腑实证：大便秘结不通，矢气频转，脘腹痞满而硬，疼痛拒按，日晡潮热，手足溅然汗出，谵语，舌苔焦黄起刺，或焦黑燥裂，脉沉实。
2.热结旁流下利清水，色纯青而臭秽，脐腹疼痛，按之坚硬有块，口干舌燥，脉滑实。
3.热厥、痉病和狂证而见有里热实证者。
【 方解】本方证为伤寒邪传阳明化热，肠热津伤，燥屎内结，腑气不通所致。实热内结，腑气不通，故见大便秘结不通，矢气频转，脘腹痞满而硬，疼痛拒按；四肢禀气于阳明，阳明经气旺于申酉时，里热炽盛，蒸腾于外，故日晡潮热，手足溅然汗出；浊气上攻，扰乱神明，则谵语；舌苔焦黄起刺，或焦黑燥裂，脉沉实，均为热盛伤津，燥屎内结之象。前人将阳明腑实证归纳为“痞、满、燥、实”四种：“痞”指自觉胸脘有痞塞压重感；“满”指脘腹胀满，按之有抵抗感；“燥”指肠有燥屎，干结不下；“实”指腹痛拒按，大便不通。总之，本证为热邪与燥屎内结于肠胃，里热炽盛。治宜釜底抽薪，急下存阴。
方中大黄苦寒通降，泻热通便，荡涤肠胃积滞，且生用并后下，荡涤之力更锐，治“实”而为君药。然大黄虽长于荡涤实热，但无软坚之力，故配以芒硝，咸寒润降，软坚润燥，以攻燥结，治“燥”为臣药。二药相须为用，以增峻下热结之力。燥屎内结，腑气不通，故用厚朴宽肠下气，化滞除胀以治“满”；枳实行气消积以治“痞”，二药既可调畅气机而除痞满，以消无形之气滞，又可助硝、黄之荡涤之力，共为佐使药。四药相配，泻下与行气并用，则痞、满、燥、实俱去，起到急下存阴的作用。
热结旁流：是阳明腑实证的一种假象。其因是由里热炽盛，燥屎结于肠中欲排不能，以致少量粪水从旁流出所致。此时，虽下利稀水，色纯青而臭秽，但仍脐腹疼痛，按之坚硬有块，口干舌燥，脉滑实。其下利稀水为假象，本质仍为“热结”，治宜大承气汤以峻下之，乃为“通因通用”之法。
热厥：其因是由实热积滞闭阻，阳遏内郁不达四末，致阳盛格阴，故见四肢厥冷而为热厥，其厥为假象，热为本质，治宜大承气汤以寒下之，乃为“寒因寒用”之法。若实热内结，热盛伤津，筋脉失养则症见抽搐而发为痉病；阳明热甚，上扰神明，则神昏谵语，发为狂证，治宜大承气汤以泄之，乃为“釜底抽薪”之法。
【 临床医案】
1.用方要点：本方为寒下峻剂，用于里实证，以痞满燥实四证俱全为辨证要点。
2.现代应用：本方常用于治疗单纯性肠梗阻、粘连性肠梗阻、蛔虫性肠梗阻、急性胆囊炎、急性胰腺炎，以及某些热性疾病过程中出现高热，谵语，神昏，惊厥，发狂而见大便不通，苔黄脉实者。
3.肠梗阻：63例急性肠梗阻患者全部采用本方加味配合西医常规保守治疗。治愈标准：①临床症状消失，无腹痛、腹胀，胃管拔除后无恶心、呕吐，可自行排气排便；②查体腹部无明显压痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音恢复正常；③立位X线腹部检查无异常发现，肠腔内无积气积液。结果：保守治疗成功55例，占总人数的87.30%；8例最终通过手术治疗解除梗阻，占总人数的12.70%。(《辽宁中医杂志》2007年第1期)
【 现代研究】目前大承气汤用在肠梗阻临床治疗中十分广泛，并不断被推广应用到外科手术后胃肠功能紊乱。慢性肺源性肝病、胆道蛔虫症、儿科疾病、胃切除术后残留排空延迟症及食管癌等疾病治疗中。临床报道本方可用于狂躁症、消化不艮致馥胀、中风后便秘、外敷防治术后早期粘连性肠梗、灌肠治疗中枢性高热等里实热证。
现代药理研究证明，大承气汤及其制剂除了具有调节胃肠激素分泌，促进胃肠运动通便的作用，还有显著的抑制血清内毒素、降低炎性细胞因子、解热、抗感染、抗炎、提高机体免疫力的作用。
【 使用注意】凡气虚阴亏，燥结不甚者，以及年老、体弱、孕妇等均应慎用。本方作用峻猛，应中病即止，切勿过剂。
【 附注】
1.小承气汤(《伤寒论》)：大黄四两，酒洗(12克)、厚朴二两，去皮，炙(6克)、枳实三枚大者，炙(9克)。水煎分两次温服。初服得下，则停服，不下者，则尽饮之。功效：轻下热结。主治：阳明腑实轻证。症见大便不通，谵语潮热，脘腹痞满，舌苔老黄，脉滑而疾；或痢疾初起，腹中胀痛，里急后重者。
2.调胃承气汤(《伤寒论》)酒大黄12克、 炙甘草6克、芒硝10克。先煎大黄、 甘草，煎成去渣，内芒硝，微火煮一二沸，一次温服之。功效：缓下热结。主治：阳明肠胃燥热。症见大便不通，口渴心烦，蒸蒸发热，或腹中胀满，舌苔正黄，脉滑数；或以及肠胃积热而致发斑，口齿咽喉肿痛等。
【 功用鉴别】大承气汤、小承气汤、调胃承气汤俗称“三承气汤”。三方均有大黄，均能寒下热结，主治阳明腑实证。其中，大承气汤中硝、黄同用，大黄生用且后下，又加枳、朴，泻下之力最强，能峻下热结，主治阳明腑实重证，以痞、满、燥、实俱全为主；小承气汤中去芒硝，并减枳、朴用量，且三药同煎，泻下之力较轻，能轻下热结，主治阳明腑实之轻证，以痞、满、实而不燥为主；调胃承气汤中去枳、朴，加甘草与大黄同煎，泻下之力和缓，能缓下热结，主治阳明腑实证以燥、实而无痞、满者为主。
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