不是每个胃黏膜活检都是胃炎
2018年的夏天，在芝加哥一年中最好的季节里，我来到芝加哥大学医学院病理系学习消化病理，在肖书渊教授和他的同事们的指导下，不但学习了炎症性肠病的诊断，同时也学习了胃肠道各种肿瘤与非肿瘤疾病的诊断。在这里学习，我感觉就像打开了一个新的世界，开拓了诊断思路，也见识了很多以前不认识的疾病。
炎症性肠病的诊断，通过肖书渊教授这几年不断的在国内各种会议上反复授课，逐渐改变了我们的诊断思路，来到这里学习，更多的是在实际病例中慢慢体会诊断的细节，提高诊断能力。
对于我来说，最具有颠覆性改变的，是对胃黏膜活检诊断的认识。以往在工作中，往往简单直接的把所有非肿瘤性胃黏膜病变诊断为胃黏膜慢性炎，在不深究病因的情况下，就对炎症细胞密度、活动度等进行分级。实际上，并不是所有的胃黏膜病变都是胃炎。不同的病因，可以引起不同的形态改变，通过胃黏膜病变特征判断引起病变的原因，比炎症分级更为重要，为临床提供更有价值的信息。
胃黏膜活检，首先要确定有没有病变，这就要求病理医生非常熟悉正常胃组织各部位（贲门、胃底/体、胃窦）黏膜结构，才能准确判断。如果没有病变的组织，要敢于下“未见明显病变（without diagnostic abnormality）”的结论。对于有病变的胃黏膜组织，首先要对病变模式进行评估，根据固有层炎症细胞数量的多少，分为胃病和胃炎两大类。胃病黏膜固有层炎症细胞很少或没有；胃炎以黏膜固有层大量炎症细胞浸润为特点。然后根据胃小凹、腺体等各种结构改变及炎症细胞分布的特征，进行疾病诊断。
必须强调的是，非肿瘤疾病的病理特点，常常相互重叠，难以单纯依靠形态学进行准确的诊断，必须密切结合临床。例如患者药物使用史，可帮助确定是否为药物损伤；单独的胃黏膜局灶增强性胃炎，不具有诊断特异性，但结合肠镜检查，则对克罗恩病的诊断具有非常重要的价值。
下面简单介绍几种常见的胃黏膜病变的形态特点：
01
化学性胃病（Chemical gastropathy）
化学性胃病是一种常见的由化学性因素造成的胃黏膜损伤改变，常见病因包括胆汁反流、NSAID、酒精等，此外，铁剂、树脂结晶、麦考酚酸酯（MMF）、放疗化疗、门脉高压等也会造成化学性胃病。
化学性胃病常见于胃窦，主要形态学改变为胃小凹增生、延长，呈螺旋状结构（corkscrew appearance），表面呈绒毛状突起，胃小凹上皮黏液减少，呈立方状。值得注意的是，黏膜固有层很少或没有炎症细胞浸润。如果黏膜固有层大量以淋巴细胞浆细胞为主的炎症细胞浸润，则应该考虑为胃炎。
化学性胃病，胃小凹增生、延长，呈螺旋状结构，表面呈绒毛状突起，胃小凹上皮黏液减少，呈立方状。黏膜固有层很少或没有炎症细胞浸润。
不同病因引起的化学性胃病，具有各自的形态学特点，根据这些特点，结合临床病史，可推测引起化学性胃病的原因。但也有相当一部分化学性胃病病例很难明确病因，只能确定为化学性胃病。
NSAID是常用的解热镇痛药物，其中阿司匹林也是预防心血管疾病的常用药物。由于NSAID的广泛使用，NSAID引起的胃黏膜损伤则是引起化学性胃病的常见原因。其形态学主要为化学性胃病，有时局部黏膜或腺体受损，出现糜烂，也可见灶性以中性粒细胞为主的炎症细胞围绕腺体浸润。
NSAID相关胃黏膜损伤，化学性胃病，伴局灶活动性炎，灶性出血。
02
胃炎（Gastritis）
胃炎是以黏膜固有层的大量炎症细胞浸润为特点的病变。当以慢性炎症细胞（淋巴细胞、浆细胞等）浸润为主时，称为慢性胃炎。慢性胃炎基础上，中性粒细胞浸润上皮、腺体，或出现糜烂、溃疡，称为慢性活动性胃炎。常见的慢性胃炎包括幽门螺杆菌胃炎、自身免疫性萎缩性胃炎、局灶增强性胃炎等，由不同病因引起，形态上具有不同的特点。
（1）幽门螺杆菌胃炎（H. Pylori gastritis）
幽门螺杆菌胃炎是最常见的胃炎，由幽门螺杆菌感染引起。最常发生于胃窦，使用PPI治疗的患者，炎症可由胃窦移至胃体。形态上表现为黏膜固有层表浅浆细胞呈带状密集浸润，常伴活动性炎、表浅淋巴滤泡增生及肠上皮化生。黏膜表面分泌的黏液内及胃小凹内可见杆状幽门螺杆菌。当形态上怀疑幽门螺杆菌胃炎，但幽门螺杆菌不容易找到时，可通过免疫组化提高检出率。
幽门螺杆菌胃炎，黏膜固有层表浅浆细胞呈带状密集浸润，伴活动性炎。
幽门螺杆菌胃炎，黏液内可见幽门螺杆菌。
（1）自身免疫性萎缩性胃炎（Autoimmune atrophic gastritis）
自身免疫性萎缩性胃炎是由自身免疫反应介导的胃黏膜破坏，引起胃体胃底腺广泛萎缩为特征的胃炎。常见于老年人，但近年来早期病变在中青年诊断也逐渐增多。抗壁细胞抗体和抗内因子抗体破坏壁细胞和主细胞，导致胃酸减少、维生素B12吸收障碍，可引起恶性贫血。胃酸减少，对胃窦G细胞的负反馈减弱，胃窦G细胞增生，继而刺激胃体ECL细胞增生。ECL细胞长期增生，可发生胃神经内分泌肿瘤（I型）。
自身免疫性萎缩性胃炎，需要结合胃体及胃窦黏膜活检进行诊断。胃体黏膜表现为广泛而弥漫的胃底腺数量减少或消失，可被幽门型腺体取代（幽门腺化生），晚期伴弥漫肠上皮化生，黏膜固有层大量炎症细胞浸润，可伴ECL细胞不同程度增生。胃窦黏膜可表现为化学性胃病，同时G细胞增生。
当胃体胃底腺完全消失，被幽门型腺体取代时，形态上与胃窦黏膜非常相似，只能凭临床送检部位确定是否为胃体黏膜。难以判断准确部位的病例，可通过免疫组化Gastrin确定是胃体还是胃窦组织，胃体组织Gastrin阴性，胃窦组织胃小凹下部可见Gastrin阳性细胞。
自身免疫性萎缩性胃炎，胃体黏膜，胃底腺消失，被幽门型腺体取代，肠上皮化生，固有层多量慢性炎症细胞浸润。
自身免疫性萎缩性胃炎，胃窦黏膜，G细胞增生，固有层仅见少量炎症细胞浸润。
（3）局灶增强性胃炎（Focally enhanced gastritis）
局灶增强性胃炎指在背景完全正常的胃黏膜组织中，出现局灶炎症细胞围绕单个或数个腺体浸润。单独的局灶增强性胃炎并不具有诊断特异性，但在临床怀疑炎症性肠病的基础上，高度提示克罗恩病的可能性。
局灶增强性胃炎，在背景正常的胃黏膜组织中，出现局灶炎症细胞围绕单个或数个腺体浸润，结合临床及肠镜回末病变，可符合克罗恩病。
03
质子泵抑制剂效应（PPI effect）
质子泵抑制剂（PPI）是治疗反流性食管炎、幽门螺杆菌感染、消化性溃疡等疾病的常用药物，抑制胃酸分泌。PPI使用后，胃酸减少，对胃窦G细胞的负反馈减弱，胃窦G细胞增生，并刺激胃体壁细胞增生。形态上表现为胃底腺呈囊状扩张，细胞胞浆向腺腔内突起。当胃镜所见胃黏膜扁平时，称为PPI效应；当胃镜所见为胃息肉时，称为胃底腺息肉。胃窦黏膜活检可见G细胞增生。
PPI效应，胃体黏膜，胃底腺扩张，细胞胞浆向腺腔内突起。
PPI效应，胃窦黏膜，G细胞增生。
小结
对病理医生说的话：上面所介绍的都是胃黏膜活检中常见病变最典型的特征，在实际诊断中病变千变万化，不少病例会出现不典型的改变，有时还会出现不同病变的叠加，使病变的形态学改变更为复杂，这就要求病理医生在掌握各种病变基本特点的基础上，对每个病例的具体情况进行综合分析，在实践中不断积累经验，才能保证诊断的准确性。
对临床医生说的话：要得到准确的病理诊断，首先必须要向病理医生提供充足的活检材料和充分的临床信息。胃黏膜病变常常需要对比胃体、胃窦黏膜形态特征进行判断，如果只取一个部位活检，无法全面评估胃黏膜改变，有些情况下无法得到准确的病理诊断。
非肿瘤性病变的病理特征往往不具有特异性，不同病变的形态常常有重叠，而且不像肿瘤性病变可以通过免疫组化明确诊断，因此准确的病理诊断必须建立在获得完整临床资料的基础上。在送检标本的同时，请尽可能向病理医生提供重要的临床病史。疑难病例需要多学科讨论，临床、影像、病理等多学科共同决定疾病诊断。
（本文所用病例均来自芝加哥大学医学院病理系，部分图片由肖书渊教授提供）
致谢
衷心感谢肖书渊教授对我的悉心指导。肖教授事务繁忙，中国美国两边跑，我在芝加哥学习的时间里，只有三分之一的时间是可以真正面对面跟肖教授学习的。不管肖教授身处国内还是芝加哥，我每一天都在肖教授的悉心指导下循序渐进地学习。肖教授珍藏的近千例消化道病变，囊括了几乎所有的肿瘤及非肿瘤性疾病，就像让我进入了一个巨大的宝藏，在里面自由探索。肖教授在芝加哥的日子里，每天都会和我一起看这些病例，解答我的疑问，为了抓紧时间，连周末也不放过；肖教授在国内的日子里，每天都会在繁忙的工作中抽出时间在微信里回答我的问题，很多信息都是在凌晨时分发出的。无论我提出的问题多么简单幼稚，肖教授总是以最大的耐心作最详细的讲解。我到芝加哥学习的这段时间里，占用了肖教授太多太多的宝贵时间指导我，肖教授却毫无怨言，总是那么认真而仔细地为我答疑解惑。这一切都让我为之感动不已。藉此机会对肖教授致以最深的敬意与最诚挚的感谢！
衷心感谢CCCF的资助，让我有机会到芝加哥大学医学院学习消化病理，此行获益匪浅，无论是病理诊断，还是科室管理，都有太多值得我们国内的病理医生学习之处。希望借助CCCF的平台，分享我学习的点滴收获，为国内消化病理的发展尽绵薄之力。
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为了更快更好地向各科医师推广炎症性肠病（IBD）的诊治过程中的各种理念和经验，爱在延长炎症性肠病基金会（CCCF）特开设“CCCF医师笔记”栏目，向所有对IBD有兴趣有经验的CCCF医师征集IBD相关文章（包括病例、综述、会议报道、读书笔记等）。征集文章经CCCF专家工作组审核通过后刊登在“爱在延长炎症性肠病微信公众平台， 有意投稿的医师请将文章发送到： info@cccf4u.org。
叶子茵
中山大学附属第一医院病理科
副主任医师、硕士生导师
中华医学会病理学分会头颈病理学组委员
中国医师协会消化医师分会消化病理专业委员会委员
擅长消化系统疾病、淋巴组织疾病病理诊断
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标签： #胃病自我检查
