2018年，正值我国改革开放40周年。40年来，我国的医疗卫生事业发生了翻天覆地的变化，而肿瘤医学的发展就是其中的缩影。
40年来，我国的肿瘤疾病谱发生了巨大变化：40年前，以肝癌、胃癌、食管癌、宫颈癌等“贫穷癌”较为常见，而如今肺癌、乳腺癌、大肠癌、前列腺癌等“富贵癌”较为常见。
40年来，我国肿瘤诊疗技术也发生了巨变：手术从开腹、开胸、扩大切除，转变为腔镜下的微创术式；化疗从全身使用，转变为针对基因类型的靶向药物结合化疗使用等。
40年来，肿瘤患者对于治疗的预期也发生了变化：从原来的单纯延长生命，到现在追求生活质量。对乳腺癌患者来说，还有利用自体脂肪的乳房再造术；对妇科肿瘤患者来说有保育手术……
40年来的巨变，反映在我国肿瘤诊疗发展的方方面面。今天，让我们通过各科肿瘤防治专家之口，感受一下诊疗进步的发展，给我们带来的益处：肿瘤不再可怕，患者可以重获新生。
治疗综述篇
复旦大学附属肿瘤医院终身教授，乳腺外科沈镇宙教授从医61年，见证了肿瘤治疗的巨变，“改革开放以来，与40年前相比，如今我们肿瘤医生无论是对肿瘤的认识，还是肿瘤治疗的理念和手段，都有了质的飞跃。”这些改变，不仅提高了肿瘤患者的生存率，更提高了患者的生存质量。
沈镇宙教授，乳腺外科 终身教授
从单一到多样，从最大到最准，从局部到综合
肿瘤学泰斗沈镇宙教授谈40年来肿瘤诊疗的变化
认识改变：从“单一”到“多样”
近几十年来，随着分子生物学的发展、对肿瘤特性的了解，我们对肿瘤的认识不再单一化，开始认识到不同肿瘤的生物机制完全不同，认识变得多样化。
过去，人们对肿瘤发展模式的认识是肿瘤先在局部生长，然后转移到淋巴结，最后转移到血道，因而扩大局部手术切除范围能提高生存率。可是随着时间的推移，我们发现应针对肿瘤不同的生物学特性，采取不同的治疗方法，来提高治愈率。
以前，乳腺癌的治疗在完成手术切除后，只能通过淋巴结是否转移对其愈后进行预估；现在我们可以通过激素受体以及其他一些指标的测定，制订不同的治疗方案：受体阳性的患者，可能愈后较好，有些患者不需要再进行化疗，可以用内分泌治疗；受体阴性的患者，则需要进行化疗，对Her2阳性患者可用靶向治疗。针对肿瘤不同的生物学特性，制订个体化治疗方案。
理念改变：从“局部治疗”到“综合治疗”
对肿瘤的深入认识，让我们意识到肿瘤并不是切得越多、越大，治疗就越彻底；也不是发现得了某种肿瘤后，手术或者放射治疗后就万事大吉，相反，综合治疗是提高疗效的关键。
然而在临床上，肿瘤的多学科综合治疗并不是指把所有的治疗方法叠加起来，就叫“综合治疗”。合理的“综合治疗”，是根据患者的病情及各项检测的结果，了解肿瘤的生物特性后，综合考虑“个性化”的治疗方案。
比如手术治疗后对没有淋巴转移的乳腺癌患者，一般不需要放疗；早期的、2厘米以下的、激素受体呈阳性的、年龄较大的肿瘤患者，也不需要化疗，而用内分泌治疗；内分泌治疗一定要针对激素受体阳性的患者用；而Her2阳性的患者术后可联合靶向治疗。
手术改变：从“最大范围切除”到“微创、精准切除”
起初，肿瘤治疗理念是最大范围地切除，以防肿瘤的转移和复发。因此，临床上常见的就是患有肿瘤的部位，能切多少就切多少。上世纪60年代时，还曾出现过半身切除的报道。
现在，随着治疗技术的发展，各种腔镜下手术的进展，大范围切除已成功过渡到最小、最有效的切除。这也是肿瘤治疗的根本改变。
此外，药物在近十年也在飞速地发展，化疗药物、内分泌药物以及靶向药物的逐步出现，扩大了手术后辅助治疗的“队伍”，也增加了肿瘤患者的生存率。
乳腺癌篇
在中国，每10人中，就有1人的亲友可能是乳腺癌患者，面对乳腺癌，患者从以前如感觉经历晴天霹雳，遭受灭顶之灾，到如今可以自信满满，重获新生。这就是40年来，乳腺癌诊疗技术给癌友们带来的改变。
吴炅 副院长乳腺外科 主任医师
从“晴天霹雳”到“活出自信”
乳腺外科专家吴炅教授谈乳腺癌诊疗的改变
发病趋势：手术从“一年200台”到“一年5000台”
乳腺癌已成为威胁女性健康的最大疾病，肿瘤登记年报显示，我国乳腺癌发病率位居女性恶性肿瘤的第一位，患病率高达43/10万，每年新增病例约21万；死亡率近10/10万，发病的平均年龄为42岁，女性乳腺癌发病平均年龄比西方国家提早了10年。
京沪穗等发达城市成为“重灾区”，而上海发病率名列全国首位。发病率每年递增4%，女性在30岁以后就到了乳腺癌的多发期，45岁以后达到发病高峰，即进入高危期，并持续到80岁后才开始下降。在情况最严重的上海，发病率已经由1972年的17/10万发展到现在的52.98/10万。
治疗理念：从“单一治疗”到“精准治疗”
过去，对于乳腺癌的治疗，手术切除是根本基础，之后再辅以单一的化疗或放疗。而现在，针对不同类型的乳腺癌，手术后的辅助治疗大不相同。治疗理念也从“单一治疗”往“精准化治疗”过渡。
例如，针对雌激素受体阳性的患者，采取内分泌治疗；针对HER2基因阳性的患者，采取靶向治疗，让他们的死亡率降低了30%；针对乳腺癌不同亚型，辅以化疗、放疗、免疫治疗等多项“武器”进行有针对性的“分类而治”和“精准打击”。
治疗手段：从“全乳切除”到“保乳手术”“乳房重建”
20世纪70年代末，罹患乳腺癌的女性拿到一纸诊断报告往往极度惊恐，因为这意味着她们会失去乳房甚至是失去生命。过去，乳房根治术是乳腺癌治疗的第一步，那时候认为切除范围越大，生存率就越高，因此往往在切除整个乳房的同时，连带淋巴结和乳房下部的肌肉一同切除。随着改良根治术的出现，使得部分患者的肌肉和淋巴结得以保留。
现在，就发达城市例如上海、北京而言，保乳率可维持在20%~30%。理论上而言，如果保证乳房占位不是过大，切缘是隐形的情况下，就可以做到保乳。
而对于需要切除乳房的患者来说，也无需过分担忧。因为在近10年内，乳房整形也在飞速发展。乳房整形的概念比较广泛，不仅针对全乳切除的患者。对于那些在保乳过程中，由于手术导致乳房外形破坏的患者，也可以通过接受整形手术修复。而对于全乳切除的患者，则可以通过几次的乳房重建手术，恢复美观。
宫颈癌篇
曾经，在长达100多年的时间里，治疗宫颈癌的方法是可能要将包括子宫颈、子宫、卵巢等在内的女性全部生殖器官切除，虽然可以获得较好的治愈率，但必将导致患者永远失去生育功能。近年来，复旦大学附属肿瘤医院妇瘤科主任吴小华，在国内率先开展的保育式切除方法，打破了100多年来要全切生殖器官的陈规旧律，给未孕患者保留了生育的希望。
吴小华 教授
妇瘤科 主任
从生殖全切到保留生育
妇科肿瘤专家吴小华教授谈宫颈癌诊疗改变
治疗理念：从“关注生存率”到“关注生存质量”
一直以来，肿瘤手术的“彻底性”已经成为普通大众的共识。现在，肿瘤外科手术的目标已经发生了根本改变，在不影响生存率和手术安全性的情况下，最大可能提高患者的生存质量，减少不必要的损伤以及手术并发症，将患者的生育需求纳入治疗方案内。
20世纪80年代，世界卫生组织（WHO）提出了肿瘤生殖学。过去我们更多地将关注点放在了患者的生存率上，虽然命是救回来了，但是生存质量大大降低，尤其是对于未生育的年轻女性而言，更是剥夺了她成为母亲的权利。现在，保留生育已经成为了治疗的一项选择。
治疗手段：从“全切”到“保育”
曾经在过去的100多年的时间里，治疗女性宫颈癌的方法只有一个，为了最大限度地保护宫颈癌患者的生命，可能要切除包括子宫、卵巢、子宫颈、阴道和韧带在内的所有女性生殖器官，如此虽然可以获得较好的治愈率，但这必然将导致患者永远失去生育功能。
现在，对于宫颈癌手术已经有了一套完善的“复旦标准”：1.术中冰冻病理显示淋巴结未有转移；2.肿瘤最大直径小于4厘米；3.肿瘤局限于宫颈；4.患者年龄小于45岁且无不育病史；5.患者有强烈的保留生育功能愿望；6.肿瘤病理类型为鳞癌、腺癌或鳞腺癌等。
对于符合这些条件的患者，可以实施“腹式根治性宫颈切除术”：在根治性切除病变的宫颈组织及其相连的宫旁组织、上端阴道后，再将保留的子宫体与阴道吻合，从而在获得治愈宫颈癌的同时，保留了患者的生殖器官功能。
早期筛查：从“突如其来”到“提前预防”
宫颈癌一直都是女性的一大威胁。原位癌高发年龄为30～35岁，浸润癌为45～55岁，近年来其发病有年轻化的趋势。随着近几十年宫颈细胞学筛查的普遍应用，使宫颈癌和癌前病变实现了早期发现和治疗，宫颈癌的发病率和死亡率明显下降。
2018年3月上市的宫颈癌疫苗也能有效预防宫颈癌的发病。70%~75%的宫颈癌都是因为感染了HPV-16或HPV-18。目前市面上两种主要的疫苗，2价疫苗和4价疫苗都能对这两类病毒亚型诱发的宫颈癌能起到很好的预防作用。此外，4价疫苗还有很好的交叉作用，能预防90%~95%的尖锐湿疣，以及HPV-6、HPV-11型导致的低危型病毒感染。
肺癌篇
肺癌是全球最常见、最主要的恶性肿瘤之一，而目前，手术仍然是根治肺癌的最佳治疗方案。经过近40年的发展，无论是肿瘤的早期筛查，还是手术技术的微创化以及治疗方案的制订，肺癌的诊疗技术已经发生了翻天覆地的变化。
陈海泉 教授 胸外科 主任
从标准化到个体化
肺癌诊疗专家陈海泉教授谈肺癌诊疗的改变
早期筛查：从“胸部X光拍片”到“低剂量螺旋CT”
20世纪50年代至70年代，医学界非常强调胸部X线对早期诊断肺癌的作用，但近年来，随着影像学诊断技术的进步和广泛应用，临床发现胸部X光拍片对肺癌早期筛查存在缺陷，很多时候筛查出的肺癌往往可能已到中晚期了。
目前，国际上公认的肺癌早期筛查方法是低剂量螺旋CT，该检查对早期发现肺癌具有积极意义。低剂量螺旋CT可以提高发现早期肺癌的比例，并且对提高肺癌患者的生存率和生活质量有非常大的作用。
治疗方案：从“标准化治疗”到“个体化治疗”
肺癌的治疗曾一度局限在标准化中，无论是哪一期的肺癌，都会选择肺叶切除术，加纵隔淋巴清扫。
现在，我们改变了过去的标准化治疗，采取个体化治疗的方式。例如，针对那些在肺癌筛查过程中发现是浸润前癌的患者，我们采取局部切除的方法。这类患者只需在手术后的3个月到半年之间拍一次片子进行复查，如果恢复良好，他们完全可以像健康人一样，结婚生子，不影响今后的生活质量。
外科手术：从“第一例肺根治术”到“微创时代”
第一例根治性肺癌切除术，是1933年由Evarts Graham医生完成的左肺切除术。此时，肺叶切除术被认为用于治疗肺癌患者是不够的。此后10年间，在周围型肺癌患者的治疗中，全肺切除术很快被肺叶切除术所取代，因为后者在不影响长期生存的情况下，显著降低了手术死亡率和并发症率。直到20世纪80年代初微创手术才得以实现，并在20世纪90年代，胸外科界迅速兴起的“锁眼”电视胸腔镜手术的应用后流行起来。
在肺癌微创1.0时代，微创的理念还局限于“小切口”和“少打洞”的腔镜技术层面；2.0时代则是在腔镜技术下，完整切除病变组织，同时最大程度地保留正常肺组织。而3.0时代“全面微创”的理念，即以胸腔镜技术为载体，治疗中为患者选择合适的手术、合适的切口，保留正常肺组织、肺功能和淋巴结，在尽可能短的时间内完成手术，平衡切口、器官，减少患者肌体系统损伤，让其最大程度获益。
转移性癌症?肝转移篇
癌症转移，是每一位医生和患者都不愿意看到的情况，这往往意味着患者失去了外科手术治疗的机会。但随着医学技术的发展，医生对转移性癌症的办法越来越多，时至今日，即使癌症发生了转移，依然有机会通过外科手术的方法，对患者进行治疗。
王鲁 教授 肝脏外科 主任
从10%到50%
肝癌诊疗专家王鲁教授谈转移性肝癌诊疗的改变
转移性肝癌：仍有手术治疗的机会
肝脏是人体内最大、最重要的脏器之一。发生在肝脏的癌症一般分为两种，最多见的是肝脏的原发病灶，也就是原发性肝癌；另一种就是身体其他地方转移到肝脏的病灶，称之为转移性肝癌。而在转移性肝癌中，最多见的就是结直肠癌肝转移，此外，胃癌、乳腺癌、妇科肿瘤以及其他部位的肿瘤也可能发生肝转移。
以前，医学界普遍认为，如果肿瘤发生转移，那么癌症就已经进入了晚期，失去了手术治疗的价值。但随着医学技术、诊断水平和转移性肝癌治疗理论的不断进步，转移性肝癌的诊治水平有了极大提高，使部分转移性癌症患者的预后有了很大的改善。
结直肠癌肝转移患者生存率大幅提升
举例来说，大约有50%的结直肠癌患者在患病过程中会出现肝转移的情况，在以往，若不进行手术而单纯进行全身化疗，就意味着肠癌肝转移的患者的5年生存率只有10%左右。
而最新数据显示，如果在病灶发生肝转移之后，对结直肠癌进行根治性手术，加上对肝转移病灶也进行根治性切除，那么患者的5年生存率可以达到50%。
最新研究还表明，对某些胃癌肝转移的患者，选择外科治疗对长期预后也有改善。此外，针对乳腺癌、腹部肿瘤、妇科肿瘤，甚至包括胰腺癌，在病灶肝转移之后的外科治疗研究也正在进行中。
转移性肝癌的外科治疗取决于几个条件：原发灶的生物学特性、对原发灶全身治疗的效果、肝转移灶的出现与原发病灶治疗之间的间隔时长以及肝转移灶的数量等。
例如，一位乳腺癌患者，10年前进行了乳腺癌手术治疗，10年后复查时发现了肝脏单发转移，在接受化疗等全身性治疗后效果不错，患者总体身体情况不错，那么进行肝脏外科手术的效果也会比较好。
总体来看，通过治疗理念、治疗技术、治疗方法的改变，转移性肝癌患者总体的预后与以往相比已经有了明显的改善和提高。
转移性癌症?骨转移篇
恶性肿瘤骨转移会给患者带来极大的痛苦，过去遇到这样的情况，医生看在眼里，急在心里，但没有更好的方法。随着技术进步，如今医生面对恶性肿瘤骨转移，已不再束手无策。
严望军 教授 骨软组织外科 主任
从“单打独斗”到联合诊疗
骨肿瘤专家严望军教授谈肿瘤骨转移的诊疗改变
病理性骨折——肿瘤骨转移患者的大敌
以往，肿瘤一旦发生骨转移，医生和患者对抗癌症的手段就不多了，往往会陷入悲观的情绪中。肿瘤骨转移可能造成患者出现病理性骨折，一般的处理方法是给患者打石膏或临时牵引，进行外部固定。但这些方法无助于缓解患者的痛苦和功能恢复，患者只能对病情听之任之。
约70%的恶性肿瘤发展到后期会出现骨转移，而相当部分的此类患者，会出现骨转移以后的病理性骨折现象。绝大多数的恶性肿瘤骨转移都发生在脊柱，而脊柱的病理骨折造成的危害也是最大的。病情严重者会因为剧烈疼痛无法入睡；更进一步的病情可能压迫患者神经，造成瘫痪，二便失禁。
多学科联合诊疗，防治癌症骨转移的好手段
可喜的是，随着医学的进展，医生手中出现了一些“新武器”，可以对恶性肿瘤骨转移的情况进行监控，甚至实现早诊、早治。其中，利用多学科协作诊疗模式，对恶性肿瘤发生骨转移进行诊治，是目前防治患者肿瘤骨转移最合理的手段之一。
如果一位女性乳腺癌患者，面对乳腺癌骨转移风险，乳腺外科医生首先可以对患者的原发病灶进行手术切除，再根据患者类型进行判断，让肿瘤内科、放射科的医生一起参与进来，对患者进行相应的规划和治疗，对防治患者肿瘤骨转移能起到很好的效果。
新药物新技术，给骨转移患者带来福音
对监测肿瘤骨转移的情况，医生不再是“两眼一抹黑”。在患者随访期间，医生可以通过一系列检查，敏锐地发现一些骨转移的早期迹象。骨扫描就是一种比较常见的方法。此外，利用PET-CT扫描技术，不仅可以对癌症骨转移的情况进行评估，还能评估癌症内脏转移的情况。这些方法使得医生有能力对骨转移风险较高的患者进行监控，更全面地了解病情。
那么，如果已经发生了骨转移，我们是否就束手无策了呢？并非如此。一些抗骨转移的药物已经问世。“双磷酸盐”就是一种目前已被证明能防止骨骼破坏的药物，此类药物对肿瘤骨转移后可能产生的溶骨性破坏有抑制作用，早期应用这些药物，还可预防病理性骨折以及骨质疏松症。
此外，随着新药物、新技术的出现，恶性肿瘤骨转移患者的生存期大大延长，而外科技术的进步，又使以往认为无法手术的骨转移患者可以通过手术治疗得到控制。另一方面，随着放疗技术的不断进步，一些药物或手术无法企及的骨转移灶，现在也可以通过射波刀、伽马刀、精准的立体定向放疗，甚至通过质子重离子等技术手段进行精准放疗。
来源：复旦大学附属肿瘤医院
标签： #中医泰斗倪海厦
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